Wezwanie do sporządzenia protokołu powypadkowego

Zgodnie z art. 234 § 1 Kodeksu pracy w razie wypadku przy pracy pracodawca jest obowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalenie w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.

Poznań, dnia … 2014. r.

P.H.U. „S.”
R. B.
Ul. …
…

Wezwanie
do sporządzenia protokołu powypadkowego

Działając w imieniu i na rzecz …, uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa przedkładam w załączeniu, wzywam Pana do sporządzenia protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu … 2013 r. z udziałem mojego Mandanta, w nieprzekraczalnym terminie 14 dni od otrzymania niniejszego wezwania pod rygorem skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego.

Uzasadnienie

Na podstawie umowy o pracę z dnia … 2012 r. Pan … został zatrudniony w P.H.U. „S.” R. B. na stanowisku magazyniera. 

W czasie załadunku oraz rozładunku towarów w dniu … 2013 r. pracownik uległ wypadkowi przy pracy, w następstwie którego doszło do dyskopatii na poziomie L5-S1 oraz rwy kulszowej objawowej lewostronnej (por. karta informacyjna leczenia szpitalnego).

O zdarzeniu został Pan poinformowany jeszcze w tym samym dniu.

Zgodnie z art. 234 § 1 Kodeksu pracy w razie wypadku przy pracy pracodawca jest obowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalenie w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.

Okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy (§ 4 Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy z dnia 1 lipca 2009 r.; Dz. U. Nr 105, poz. 870; dalej: Rozporządzenie).

Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, według wzoru ustalonego przez ministra właściwego do spraw pracy na podstawie art. 237 § 2 Kodeks pracy (§ 9 ust. 1 Rozporządzenia).

Z informacji, jakie uzyskałem od mojego Mandanta wynika, że do dnia dzisiejszego nie sporządzono protokołu powypadkowego zdarzenia, które miało miejsce w dniu … 2013 r.

Jego brak uniemożliwia mojemu Mandantowi m.in. wystąpienie o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego (por. art. 22 ust. 1 pkt 1 Ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych z dnia 30 października 2002 r.).

W związku z powyższym, wzywam Pana do sporządzenia ww. protokołu.

W przypadku odmowy, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego (pozew o ustalenie, że zdarzenie z dnia … 2013 r. było wypadkiem przy pracy), co narazi Pana na dodatkowe koszty.

Załączniki:
– uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa,
– kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego.