Wzór wniosku o rozłożenie należności sądowych na raty

Zgodnie z art. 119 Ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych zapłata należności Skarbu Państwa z tytułu nieuiszczonych kosztów sądowych oraz grzywien orzeczonych w postępowaniu cywilnym, zwanych dalej „należnościami sądowymi”, może być rozłożona na raty albo umorzona, jeżeli natychmiastowe ich ściągnięcie byłoby połączone z niewspółmiernymi trudnościami lub groziłoby dłużnikowi zbyt ciężkimi skutkami.
Poniżej przedstawiam wzór wniosku o rozłożenie należności sądowych na raty. 

Poznań, dnia …

…………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………
…………………………………
(dokładny adres zamieszkania)

Prezes Sądu Rejonowego 
…

Sygn. akt …

WNIOSEK
o rozłożenie należności sądowych na raty

Zwracamy się z prośbą o rozłożenie kosztów sądowych w wysokości … zł orzeczonych wyrokiem Sądu Rejonowego w … z dnia …, sygn. akt …, na … miesięcznych rat, płatnych do 10 dnia każdego miesiąca, pierwsza rata płatna 10 … r.

UZASADNIENIE

………………………………………………….
(czytelne, własnoręczne podpisy)